以下調查的是失眠的各種症狀，請將符合自己情況的分值累計起來，如無選項中任何一種情況，則該題計0分。
1．您的睡眠狀況是
A.睡眠時常覺醒或睡而不實，晨醒過早，但不影響工作（1分）
B.偶有失眠，但尚能堅持工作（2分）
C.睡眠不足4小時，影響正常工作（4分）
D.經常不眠，難以堅持正常工作（6分）
2．您是否有健忘的症狀
A.偶爾有記憶力減弱（1分）
B.記憶力減弱，但能堅持正常工作和生活（2分）
C.記憶力明顯減弱，影響正常工作和生活（3分）
3．您是否經常有神疲乏力的感覺
A.精神不振，可堅持正常工作（1分）
B.精神疲乏，勉強堅持正常工作（2分）
C.精神極度疲乏，
4．您是否經常感覺腰膝酸軟
A.活動後腰膝酸軟，可堅持正常工作（1分）
B.經常出現腰膝酸軟，勉強堅持正常工作及生活（2分）
C.腰膝酸軟，不能堅持正常工作和生活（3分）
5．您是否經常頭暈耳鳴
A.偶爾有（1分）
B.經常，但能堅持正常工作和生活（2分）
C.頭暈耳鳴，影響正常工作和學習（3分）
6．您是否經常出現少氣懶言的狀況
A.不喜歡多說話，不問則不答（1分）
B.懶於言語，多問少答（2分）
C.不想說話，表情冷漠（3分）
7．您是否有心悸的現象
A.偶爾有（1分）
B.經常出現，但能堅持正常工作（2分）
C.心悸明顯，影響正常工作（3分）
8．您是否經常感覺心煩
A.有時心煩，自我勸慰後安靜下來（1分）
B.經常心煩，難以自我勸慰，但休息後可以平靜（2分）
C.心煩意亂，影響工作和休息（3分）
1．一等（0至3分）：祝賀您，您目前的睡眠品質非常高，健康狀況良好，應一直保持下去。
2．二等（4至8分）：您的睡眠品質平平，健康狀況有所下降，如果再不引起足夠的重視，您的狀況會向第三等級發展。
3．三等（9至16分）：您應該警惕了，您的睡眠品質比較糟糕，健康狀況明顯受損，飲食起居失去規律，對於工作您開始感到吃力。
4．四等（17分以上）：您的睡眠品質已經到了令您非常頭痛的地步，長期的睡眠不足，導致健康狀況的嚴重惡化，應付工作力不從心，情緒不穩定。
